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La douleur : l’analyser, l’évaluer, la prendre en charge

Marie-Thérèse Giorgio
Chapitres
  1. Définition de la douleur
  2. Différentes douleurs du point de vue organique
  3. Douleur articulaire dite mécanique et douleur articulaire dite inflammatoire
  4. Quantifier la douleur : questionnaires d’évaluation 
  5. La douleur en médecine d’expertise
  6. Gestion de la douleur
  7. Management de la douleur

Dès l’instant qu’un médecin doit statuer sur la capacité à travailler d’une personne, en médecine du travail ou médecine d’expertise, la douleur doit souvent être évaluée car c’est une plainte régulièrement au premier plan,  parfois source d’une certaine incapacité à travailler. Or la douleur est subjective. La perception de la douleur relève de phénomènes complexes et des facteurs émotionnels se surajoutent souvent dans un contexte de douleurs. C’est ainsi que dans certaines conditions pathologiques la perception de la douleur peut être altérée. Des facteurs génétiques peuvent également être impliqués dans cette perception. Il est important de connaître les différents types de douleurs organiques, les différents mécanismes physiologiques, poser les bonnes questions et savoir reconnaître les facteurs émotionnels afin d’évaluer toutes les facettes d’une douleur somatique. Le médecin doit apprécier les répercussions de la douleur dans le domaine professionnel et personnel.

Définition de la douleur

La douleur correspond à une expérience sensorielle desagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en terme évoquant une telle lésion. ( International association for the study of pain).

Une douleur repose donc avant tout sur le ressenti de la personne, elle n’est pas systématiquement liée à une lésion. Elle est donc souvent difficile à quantifier et à qualifier.

Différentes douleurs du point de vue organique

On distingue différentes douleurs du point de vue organique :  nociceptive,  neuropathique, hypersensibilité douloureuse.

Douleur nociceptive 

La douleur nociceptive résulte de la stimulation des nocicepteurs.

Par exemple lors d’un stimulus thermique ( brûlure), un stimulus chimique ou mécanique ( piqure d’aiguille) il se produit une activation des nocicepteurs qui se trouvent dans de nombreuses structures anatomiques.
Les nocicepteurs ce sont des terminaisons libres de fibres nerveuses qui peuvent identifier une stimulation nociceptive et coder le niveau d’intensité du stimulus. Quand les nocicepteurs sont activés, les influx électriques sont transportés vers le cerveau par les fibres nociceptives.

Ce réseau nociceptif est constitué à la fois de fibres lentes peu myélinisées de calibre moyen  et de fibres non myélinisées, de petit calibre.

En cas de lésion mécanique, par exemple, lorsque l’on se pique avec une aiguille, des substances potentiellement algogènes sont libérées 

L’événement « agressant » entraîne des dommages cellulaires qui entraînent à leur tour :
• la libération de potassium (K+) qui était contenu à l’intérieur des cellules
• la synthèse immédiate de prostaglandines (à partir des fragments de membranes cellulaires), de bradykinine (à partir des capillaires brisés .

et déclenche au niveau des tissus lésés, une véritable soupe inflammatoire, c’est à dire  un processus inflammatoire caractérisé par la production  de différentes substances inflammatoires parmi lesquelles certaines sont dites « algogènes »

• sérotonine (provient des plaquettes et des mastocytes)
• histamine (provient des mastocytes)
• tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) (provient des macrophages)
• interleukine 1-alpha et 1-beta (provient des leucocytes)
• leukotriène B4 (provient des neutrophiles)
• acétylcholine
• l’ATP.

Certaines de ces substances vont activer les cellules réparatrices : mastocytes, macrophages.

Dans le tissu le PH baisse en raison de cette soupe inflammatoire ( libération d’ions acides : H+, K+, etc).
Il en résulte également une amplification de la réactivité du nocicepteur et de l’influx nociceptif projeté vers le système nerveux central jusqu’à la corne dorsale de la moelle épinière. Dans cette corne dorsale les neurones périphériques font synapse avec d’autres neurones. Les neurones centraux sont ainsi activés.

vetopsy.fr/douleur

L’information d’un stimulus douloureux nociceptif vers le cerveau passe par plusieurs structures clés :

Des signaux douloureux ascendants peuvent activer certaines voies nerveuses du système nerveux végétatif : ainsi une douleur mécanique pourra entraîner une augmentation du rythme cardiaque et respiratoire, de la pression sanguine, de la sudation, etc

Les influx sensitifs sont transportés vers l’encéphale grâce à 3 neurones :

On distingue :

Chez une personne en bonne santé, la douleur nociceptive somatique et viscérale est causée par la stimulation de nocicepteurs capables de coder l’intensité du stimulus.
La transmission du message nociceptif et son contrôle dans le système nerveux central suivent une évolution naturelle qui a pour but de guérir une lésion. La transmission de l’information vers le cerveau est coordonnée et adaptative.

Les douleurs nociceptives sont bien localisées, aigues, parfois intenses. Elles ne s’accompagnent pas de troubles de la sensibilité. Elles proviennent des nocicepteurs et sont localisées à l’endroit de la lésion. Elles se manifestent immédiatement lors de la survenue de la lésion.

Douleur neuropathique

Une douleur neuropathique a été définie par l’IASP, Association internationale pour l’étude de la douleur.  :
une douleur neuropathique est une douleur associée à une lésion primaire ou un dysfonctionnement du système nerveux.

On distingue :

La plasticité neuronale représente le potentiel d’adaptation du système nerveux après une lésion et sa faculté à remoduler le réseau neuronal pour réduire les effets des altérations de certaines structures causées par les pathologies qui touchent le système nerveux central ou périphérique.
Parfois les systèmes de modulation sont altérés, la plasticité neuronale est affectée..;

C’est ainsi que l’on peut observer une douleur neuropathique qui persiste au-delà de la lésion initiale, des décharges électriques dans des fibres lésées mais également dans des fibres non lésées.
Les douleurs neuropathiques se présentent comme des décharges électriques, se traduisent par des troubles sensitifs : hypoesthésie ou hyperalgésie ( le stimulus douloureux induit une douleur exagérée ou prolongée), ou allodynie ( la douleur est produite par une stimulation habituellement non douloureuse). Elles peuvent apparaître quelques jours voire quelques semaines après la lésion. Elles concernent aussi bien le système nerveux central que le système nerveux périphérique, elles correspondent à la zone d’innervation.

Douleur mixte

Une douleur peut être mixte; c’est à dire qu’elle n’est  ni tout à fait neuropathique, ni tout à fait nociceptive…
Dans ce cas la perception de la douleur est altérée, elle ne correspond pas à la lésion initiale ou à l’évolution naturelle et attendue de la guérison. Elle est souvent associée à une dépression, des troubles du sommeil, un épuisement émotionnel, etc

Douleur à type d’hypersensibilité douloureuse, concept de sensibilisation centrale

On peut observer une sensibilisation centrale à l’origine de la persistance de la douleur.
Cette sensibilisation centrale résulte de différents mécanismes générateurs complexes et interdépendants qui conduit à un déséquilibre entre excitation et inhibition au sein du système nerveux central.
Dans le cadre de cette sensibilisation centrale, la transmission de l’information des influx sensitifs vers le cerveau est mal adaptative.

La sensibilisation centrale est maintenant reconnue comme un phénomène clé dans la persistance de la douleur inflammatoire, la persistance de la douleur neuropathique, les douleurs chroniques; Il s’agit d’un dérèglement entre le stimulus et la perception engendrée.

Douleur articulaire dite mécanique et douleur articulaire dite inflammatoire

Douleur articulaire dite inflammatoire ou d’horaire inflammatoire

Une douleur articulaire dite inflammatoire ou d’horaire inflammatoire est une douleur présente lors du repos et qui diminue, voire qui disparait, lors des mouvements et des activités. 2 choses la caractérisent :
Le dérouillage matinal :
durée de mise en route des articulations, c’est-à-dire la durée nécessaire à la disparition de la raideur articulaire. Il est en général supérieur à 15 min et peut aller jusqu’à plusieurs heures.
Le réveil nocturne :
il a lieu en 2e partie de nuit et il est dû aux douleurs articulaires ressenties par le patient.

Douleur articulaire dite mécanique ou d’horaire mécanique

Une douleur articulaire dite mécanique ou d’horaire mécanique est une douleur présente ou qui apparaît avec la mise en mouvement des articulations et qui s’atténue ou disparait lors de la mise au repos de celles-ci.

Quantifier la douleur : questionnaires d’évaluation 

Sur le site des HUG : choisir le bon outil pour évaluer la douleur

Echelle visuelle analogique ou échelle numérique
L’échelle numérique ou EN consiste à demander au patient de donner une note allant de 0 à 10 à la douleur ressentie.
La note 0 correspond à « pas de douleur » tandis que la note 10 à « douleur insupportable ».

Echelle verbale, disponible en plusieurs langues sur le site des HUG

Echelle belge : l’échelle visuelle analogique ou EVA. Descriptive côté patient, numérique côté soignant

ouch-belgium.be

Questionnaire de santé globale SF 36

Ce questionnaire est un questionnaire de base qui permet d’évaluer la qualité de vie liée à l’état de santé.
Il comprend 36 items répartis en 8 dimensions (fonctionnement physique, limitations du rôle liées à la santé physique, douleurs physiques, santé générale, vitalité [énergie/fatigue], fonctionnement ou bien-être social, limitations du rôle liées à la santé mentale, santé mentale).

Echelle de Mankoski

cette échelle de Mankoski est très utile au plan pratique.

0— Aucune douleur
1— Très légère gêne
– élancements douloureux légers et occasionnels. Pas de médicaments requis.
2— Légère gêne
– élancements douloureux forts et occasionnels. Pas de médicaments requis.
3— Suffisamment gênant pour être dérangeant.
Des anti-douleurs légers en viendront à bout (Aspirine, Ibuprofen)
4— Peut être ignoré si vous êtes très concentré, très impliqué dans ce que vous faites, mais néanmoins dérangeant.
Les anti-douleurs légers vous soulagent durant 3 ou 4 heures.
5— Ne peut être ignoré pendant plus de 30 minutes.
Les anti-douleurs légers vous soulagent partiellement pendant 3 ou 4 heures.
6— Ne peut être ignoré même un court instant, mais vous êtes en mesure d’aller travailler et de vous consacrer à vos loisirs.
Des anti-douleurs plus forts (Codeine, Narcotiques) réduit la douleur pendant 3 ou 4 heures.
7— Il devient difficile de vous concentrer, cela à une incidence sur votre sommeil. Vous pouvez toujours être actif(ve) mais cela vous demande un effort.
Les anti-douleurs plus forts ne sont efficaces que partiellement.
8— L’activité physique est considérablement limitée. Vous pouvez lire ou discuter mais cela vous demande un effort. Des nausées et des vertiges apparaissent comme conséquences de la douleur.
9— Vous êtes incapable de parler. Vous pleurez ou gémissez de façon incontrôlable, proche du délire.
10– Etat d’inconscience. Vous vous évanouissez de douleur.

La douleur en médecine d’expertise

Le médecin expert doit prendre en considération les plaintes exprimées, la douleur l’est souvent. Il doit l’évaluer, l’analyser, apprécier sa cohérence, ses retentissements ( quelles tâches demeurent possible dans la vie quotidienne, à la maison ou au travail). Il doit nécessairement rechercher les ressources de l’expertisé qui peuvent compenser  le poids de la douleur.

Questions à poser systématiquement pour investiguer une douleur :

Quantifier la douleur, apprécier si elle est plausible compte tenu des lésions

Le médecin expert peut utiliser des questionnaires ou échelles d’évaluation :
il demande quelle est la douleur ressentie en moyenne durant les 7 derniers jours par rapport aux 3 derniers mois.
Quelle est la douleur minimale, quelle est la douleur maximale : par exemple 3 pour la douleur minimale et 8 pour la douleur maximale, soit 3-8/10.
Il associe les troubles fonctionnels aux activités.

Interprétation de l’échelle numérique dans un contexte d’expertise médicale

Si score inférieur à 3/10 : il s’agit de douleurs légères
ce sont des douleurs nocturnes, l’activité de tous les jours est peu influencée par la douleur, c’est une douleur supportable, qui ne requiert pas ou peu de prise d’antalgiques.

Si score de 6 ou 7/10:ce sont des douleurs plus fortes.
les douleurs sont également présentes la nuit.
Les activités durant la journée sont également limitées par la douleur.
La douleur peut devenir insupportable.
Des antalgiques plus puissants sont nécessaires.

 

La douleur doit toujours être replacée dans son contexte : demander par exemple à une femme qui côte à 10/10 sa douleur, à combien elle évalue la douleur qu’elle a eu au moment de l’accouchement. Il arrive qu’une patiente expertisée côte à 20/10 la douleur qu’elle a ressenti lors de l’accouchement. Selon Mankoski, une douleur côtée à 10 correspond au coma…

Apprécier la cohérence de la douleur

Un médecin expert doit apprécier la plausibilité et la cohérence de la douleur rapportée par la personne.
Selon le Tribunal fédéral; la cohérence de la douleur est en lien avec les indicateurs standards suivants :  (ATF 9C_492/2014 du 3 juin 2015).
En effet le Tribunal fédéral parle d’indicateurs, ce terme désigne les thèmes déterminants de la preuve, à l’aide desquels un certain état de fait est établi.

L’expert médical s’intéresse à la traçabilité de la douleur somatique par rapport à la lésion en prenant en considération à la fois l’anamnèse, l’examen clinique, les examens de laboratoire, les examens radiologiques, les compte-rendu d’intervention, les biopsies, les examens électrophysiologiques, etc.
Pour ce qui est de l’imagerie : confronter les clichés et la clinique, relire l’imagerie antérieure et refaire des clichés s’ils datent de plus de 6 mois.

Quelles tâches sont possibles malgré les douleurs ?

Le médecin expert doit apprécier la répercussion des plaintes douloureuses sur l’activité, la participation.
Il doit évaluer s’il y a une limitation uniforme des niveaux d’activités, c’est à dire si les limitations provoquées par la douleur se manifestent de la même manière dans l’activité professionnelle, les activités de la vie quotidienne, l’organisation des loisirs.

L’expert doit détailler les limitations fonctionnelles et décrire leur répercussion sur l’activité quotidienne ou professionnelle.

Rechercher les ressources susceptibles de compenser le poids de la douleur

Le médecin expert doit rechercher les ressources dont disposent l’assuré qui peuvent compenser le poids de la douleur afin de favoriser la capacité d’exécuter une tâche ou une action. Il doit établir un catalogue de tâches possibles : porter un plateau par exemple.

A l’issue de l’expertise le médecin donne une appréciation objectivée de l’exigibilité en fonction de l’atteinte à la santé, rédige un catalogue de critères. Il apprécie la répercussion de l’atteinte à la santé sur la capacité de travail. Il peut proposer des mesures thérapeutiques qui pourraient diminuer le dommage mais il n’intervient pas dans le traitement du patient.

Indices en faveur d’une exagération de la douleur

Gestion de la douleur

Il est indispensable de mesurer la douleur et d’apprécier le retentissement de la douleur sur la vie quotidienne, le travail, etc

On identifie 3 types de comportement face à la douleur :

Management de la douleur

Le management de la douleur correspond à un processus qui offre un soin qui soulage la douleur.
La douleur n’était qu’un symptôme : on cherche désormais à la prendre en charge en tenant compte du projet de la personne : veut-elle reprendre le footing, ou bien simplement être en mesure de faire ses courses, etc

Dans tous les cas il faut agir avant la douleur chronique, les patients sont souvent adressés trop tardivement dans les consultations spécialisées dans la prise en charge de la douleur.

3 axes pour traiter la douleur :

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