Expertise médicale dans le cadre de l’assurance accident

En Suisse un accident pendant les activités quotidiennes ou de loisir, par exemple un traumatisme lors d’une chute à ski, une piqure de tique, est pris en charge par l’assurance accident, ce qui est plus favorable que l’assurance maladie. L’accident ne se limite pas à l’accident professionnel et maladie professionnelle. Dans le domaine de l’assurance accident, l’expertise médicale rend un avis neutre et impartial, permet de trancher un cas. Le médecin expert statue sur la causalité ( l’atteinte à la santé résulté bien de l’accident), et sur l’éventuelle atteinte à l’intégrité qui résulte de cet accident.

Expertise médicale dans le système de santé suisse

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Accident professionnel et accident non professionnel : définitions

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Accident professionnel et accident non professionnel : définitions

L’accident est défini à l‘article 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales : LPGA

Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

S’il manque un de ces éléments, par exemple la cause extérieure, il ne s’agit pas d’un accident…

L’accident : notion juridique

Dans quelles circonstances sont versées des prestations de l’assurance accident ?

Des prestations de l’assurance accident obligatoire sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.

Selon l’article 6 de la LAA, alinéa 1

1 Si la présente loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.

L’accident est défini à l‘article 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales : LPGA

Par accident on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire portée  au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

Conformément à l’alinéa 2 de la l’article 6 de la LAA, l’assurance alloue aussi ses prestations pour certaines lésions corporelles pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie : fractures, déboitements d’articulation, déchirures du ménisque, déchirures de muscles, élongations de muscles, déchirures de tendons, lésions de ligaments, lésions du tympan.

Cette notion de lésions qui ne sont pas dues de manière prépondérante à la maladie ou l’usure ne sont pas définies par la loi mais par la jurisprudence. 

Quelles sont les prestations d’assurance auxquelles a droit un assuré en cas d’accident ?

L’assuré perçoit des prestations pour soins et remboursement de frais en lien avec le traitement médical
L’assuré a droit à un traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident colle le précise l’article 10 de la LAA. 

L’assuré perçoit des prestations en espèces
L’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler, à la suite d’un accident, selon l’article 6 de la LPGA, a droit à une indemnité journalière ( article 16 de la LAA).
Le droit à l’indemnité journalière s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède. (art. 16 al. 2, 2e phrase, LAA)

En cas d’invalidité à la suite de l’accident
Si l’assuré est invalide à au moins 10% suite à un accident ( article 8 de la LPGA), il a droit a une rente d’invalidité ( à condition que l’accident soit survenu avant l’âge de la retraite : article 18 de la LAA).

En cas d‘atteinte à l’intégrité dans les suites d’un accident
L’assuré a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité, IPAI ( article 24 de la LAA),  s’il souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique.

En cas d’impotence 
En cas d’impotence ( article 9 de la LPGA), l’assuré a droit à une allocation pour impotent ( article 26, alinéa 1 de la LAA).
Une personne est impotente si elle a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne.

Incapacité de travail – Incapacité de gain

Incapacité de travail – incapacité de gain

L’incapacité de travail est une appréciation médicale tandis que l’incapacité de gain relève de l’administration, est une notion économique.

 

Causalité de l’accident : naturelle, adéquate

Causalité naturelle de l’accident

Un expert médical aura souvent à statuer sur la causalité naturelle de l’accident. La causalité naturelle est une notion médicale.

Pour avoir droit à des prestations il faut qu’il y ait un lien de causalité naturelle entre l’évènement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé.
Cette exigence est remplie si l’on peut admettre que sans cet évènement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Les lésions sont d’origine accidentelle.
Pour admettre l’existence d’un lien de causalité naturelle, il suffit que l’évènement dommageable ait provoqué l’atteinte à la santé physique ou psychique de l’assuré, c’est la condition sine qua non.

Lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident, les prestations pour soins, remboursements de frais, indemnités journalières et les allocations pour impotents ne sont pas réduites.

Quand une maladie est aggravée ou apparaît dans les suites d’un accident, le devoir de l’assurance accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle et adéquate du dommage, par exemple si le dommage résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident.
Exemple : arrêt TF_650/2018 du 23.10.2019
Un assuré jardinier, née en 1973, a un accident, tombe contre un mur.
Il en résulte une rupture de tendons de la coiffe des rotateurs et une tendinopathie chronique de la coiffe. la chirurgie donne de bons résultats, l’assuré retrouve sa capacité mais au-delà de 6 à 12 mois il présente encore des plaintes.
L’expert observe que les lésions sur les épaules droite et gauche sont identiques ( elles résultent de prédisposition génétiques, micro-déchirures des tendons en lien avec les contraintes professionnelles etc) donc l’état de l’épaule droite est en lien avec un état dégénératif de l’épaule et non les suites de l’accident.

……D.________, lequel concluait que les lésions – supputées en lien avec le traumatisme du 14 décembre 2013 – ne pouvaient pas rendre compte des plaintes résiduelles, il convenait de considérer qu’au-delà de cette date, le cursus de l’épaule droite du recourant était manifestement régi par le potentiel évolutif de sa coiffe des rotateurs dégénérative.
Cela étant, l’expert G.________ ne laisse planer aucun doute sur un retour au statu quo sine au plus tard le 20 avril 2015 en ce qui concerne les troubles au niveau de l’épaule droite.

Causalité adéquate de l’accident

Dans le domaine de l’assurance accident on parle également souvent de la causalité adéquate : il s’agit d’une notion juridique et non plus médicale, sur laquelle le médecin expert intervient très peu.  Le droit à des prestations accident suppose un lien de causalité adéquate entre l’accident et les lésions : compte tenu de l’expérience de la vie on sait que tel accident peut effectivement provoquer telle ou telle  lésion.

Suppression des prestations dès l’atteinte du Statu quo ante ou statu quo sine 

En cas d’accident il peut y avoir aggravation d’une maladie antérieure à l’accident.
L’assureur supprime les prestations dès  l’atteinte :

• du statu quo ante, c’est à dire dès que l’assuré a retrouvé son état de santé antérieur, état préexistant à l’accident,
• ou si l’assuré est parvenu au stade d’évolution qu’il aurait dans tous les cas atteint, même sans la survenue de l’accident, donc dès l’atteinte du statu quo sine. L’assuré présente une maladie qui est parvenue au stade d’évolution qu’il aurait atteint sans l’accident.
  Au stade du statu quo sine, on n’observe plus d’atteintes en lien avec l’accident. L’assuré retrouve son état de santé pathologique antérieur.

Degré de preuve de la vraisemblance prépondérante

L’examen de l’existence de la causalité naturelle revient à se demander si l’accident a causé une aggravation durable de l’état maladif antérieur ou une nouvelle atteinte durable dans le sens d’un résultat pathologique sur la partie du corps déjà lésée. L’expert se conforme à la règle du degré de vraisemblance prépondérante pour savoir si l’atteinte est encore imputable à l’accident ou ne l’est plus.

Degré de preuve de la vraisemblance prépondérante ATF 132 III 715

▪ D’après le principe du degré de preuve de la vraisemblance prépondérante («die überwiegende Wahrscheinlichkeit», «la verosimiglianza preponderante», une preuve est considérée comme apportée lorsque les arguments invoqués à l’appui d’une prétention ont un poids tel que toute autre possibilité envisageable ne peut raisonnablement pas être prise en considération de manière déterminante (ATF 130 III 321 E. 3.3 p. 325)

. C’est la vraisemblance prépondérante qui est le degré de preuve à appliquer pour déterminer la causalité naturelle dans une expertise réalisée dans le cadre de l’assurance accident.

 

Règles de preuve développées au fil du temps par la jurisprudence en lien avec l’accident

Des règles de preuve ont été développées au fil du temps par la jurisprudence :

déclarations de la première heure :ces déclarations sont la preuve qu’il existe une cause extérieure à l’origine de l’atteinte.

la méthode diagnostique doit être reconnue scientifiquement pour que ses résultats constituent un résultat fiable pour statuer : par exemple une IRM n’a pas de valeur probante pour un traumatisme par accélération cervicale ( coup du lapin)

72 heures : c’est le temps de latence admis par la jurisprudence entre l’accident et l’apparition des symptômes. Pour le rapport de causalité naturelle, lors de lésions du rachis par accident de type « coup du lapin’, les douleurs, nausées, etc doivent apparaître dans un délai de 72 heures après l’accident, pour qu’elles soient considérées comme étant en lien avec l’accident.

Seul le syndrome douloureux est parfois indemnisé :
si la hernie discale est seulement déclenchée mais pas provoquée par l’accident, seul le syndrome douloureux est prix en charge par l’assurance accident.

Le terme post-traumatique est une notion temporelle : selon le tribunal fédéral, cette notion de post-traumatique est une notion temporelle c’est à dire qu’elle ne suffit pas pour établir une relation de causalité naturelle.

Raisonnement post hoc ergo propter hoc : on considère que les lésions sont la conséquences de l’accident puisqu’avant la survenue de l’évènement indésirable, l’assuré ne présentait pas les lésions en questions.

le seul fait que des douleurs apparaissent après la survenue d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec l’accident.

Guérison, rechute, séquelles tardives d’un accident

Selon l’article 11 de OLAA, les prestations d’assurance sont également versées en cas de rechutes et de séquelles tardives;
En effet la responsabilité de l’assureur accident s’étend à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle ey adéquate avec l’évènement assuré.

Selon la jurisprudence, rechutes et séquelles tardives ont ce point commun : elles sont attribuables à une atteinte à la santé, qui en apparence ( mais pas dans les faits) était considérée comme guérie.

Rechute : lorsque c’est la même maladie qui se manifeste à nouveau

Séquelles tardives : lorsqu’une atteinte apparemment guérie produit, au cours d’un laps de temps  prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent.

Etat stabilisé suite à un accident

Dans les suites d’un accident, ce n’est que lorsque l’état est considéré comme stabilisé que l’on peut statuer sur la capacité de travail de l’assuré. L’état est stabilisé quand on sait que la poursuite du traitement n’entraînera pas une amélioration notable de l’état de santé en rapport avec l’accident, qui permette d’augmenter la capacité de travail exigible.

Une amélioration insignifiante de l’état de santé n’est pas suffisante pour justifier de poursuivre un traitement.

L’expert statue sur la capacité de travail à la fois dans l’activité habituelle et dans une activité adaptée.

L’expert considère toujours qu’il s’agit d’un poste à 100% et précise si une éventuelle baisse de rendement doit être attendue.
L’expert précise horaire, rendement, limitations fonctionnelles.
Par exemple dans le cadre d’un accident qui a entraîné des lésions au niveau de la cheville, l’expert précise si l’assuré peut marcher sur une longue ou au contraire courte distance, si elle peut monter sur un échafaudage, etc

Selon l’article 16 de LAA : le droit à l’indemnité journalière dans le contexte de l’accident, s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède.

Le traitement médical n’est alloué qu’aussi longtemps que sa continuation est susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de l’assuré (état de santé + capacité de travail) ; une amélioration insignifiante n’est pas suffisante.

Le droit à la rente prend naissance quand on n’attend plus d’amélioration sensible de l’état de l’assuré par la poursuite du traitement et que les éventuelles mesures de réadaptation
de l’assurance-invalidité ont été menées à terme.
Selon l’article 19 de LAA, le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente.

IPAI, indemnité pour atteinte à l’intégrité suite à un accident

Atteinte à l’intégrité importante et durable suite à un accident

Si à la suite de l’accident l’assuré souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique, il a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité suite à un accident, IPAI, comme le prévoit l’article 24 de LAA. 
Une atteinte à l’intégrité est réputée durable lorsqu’il est prévisible qu’elle subsistera avec au moins la même gravité pendant toute la vie.

Une atteinte à l’intégrité est réputée importante lorsque l’intégrité physique, mentale ou psychique subit, indépendamment de la capacité de gain, une altération évidente ou grave. ( article 36 OLAA).

Une atteinte à l’intégrité minime ou passagère ne donne droit à aucune indemnité.

L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est fixée en fonction de facteurs médicaux objectifs valables pour tous les assurés

Le médecin expert doit constater objectivement quelles limitations subit l’assuré et estimer l’atteinte à l’intégrité qui en résulte.

L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est fixée en même temps que la rente d’invalidité, ou si l’assuré ne peut prétendre à une rente, lorsque le traitement est terminé (article 24 de LAA).

IPAI est sans lien avec la perte de capacité de gain, par conséquent percevoir une indemnité pour atteinte à l’intégrité ne signifie pas forcément que l’assuré va également percevoir une rente, qui elle est versée en cas de perte de capacité de gain.

L’IPAI est exclusivement fixée en fonction de facteurs médicaux objectifs, valables pour tous les assurés et sans égard à des considérations d’ordre subjectif ou personnel. Par conséquent l’IPAI est la même pour tous les assurés qui présentent un status médical identique.
C’est ainsi par exemple que l’IPAI est strictement identique chez un ouvrier du bâtiment ou un cadre d’une multinationale qui a un index sectionné à la suite d’un accident.

Il existe une exception : pour les affections de la colonne vertébrale, le taux de l’atteinte à l’intégrité dépend de l’intensité des douleurs ressenties par l’assuré.

L’IPAI est allouée sous forme de prestation en capital

Cette IPAI ne doit pas excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l’époque de l’accident. Cette prestation est échelonnée selon la gravité de l’atteinte à l’intégrité, comme le précise l‘article 25 LAA.

Barèmes des indemnités pour atteinte à l’intégrité

Une atteinte à l’intégrité s’exprime en pourcentage

• minime : 0%
• légère : 5 à 20%
• légère à modérée : 20 à 30%
• modérée : 35 à 50%
• modérée à sévère : 50 à 80%
• sévère à très sévère : 80 à 100%

Cette indemnité est fixée de manière arbitraire et égalitaire en référence à annexe 3 de l’OLAA et aux tables d’indemnisation de la Suva.

Annexe 3 de l’OLAA

L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est calculée selon le barème des indemnités pour atteinte à l’intégrité qui figure à l’ annexe 3 de l’OLAA, Ordonnance sur l’assurance- accidents.

Dans ce barème figurent des lésions fréquentes et caractéristiques, évaluées en % ( pourcentage du montant maximum du gain assuré).
Pour les atteintes qui ne figurent pas dans la liste, le barème est appliqué par analogie compte tenu de la gravité de l’atteinte.

La perte totale de l’usage d’un organe est assimilé à la perte de celui-ci.
En cas de perte partielle d’un organe ou de son usage, l’indemnité est réduite en conséquence.

 

Barème des indemnités pour atteinte à l’intégrité : ( annexe 3 de l’OLAA, Ordonnance sur l’assurance- accidents.)

• Perte d’une phalange du pouce ou d’au moins deux phalanges d’un au­tre doigt  : 5 %
• Perte totale d’un pouce : 20 %
• Perte d’une main : 40 %
• Perte d’un bras au niveau du coude ou en dessus : 50 %
• Perte d’un gros orteil : 5 %
• Perte d’un pied : 30 %
• Perte d’une jambe au niveau du genou : 40 %
• Perte d’une jambe au dessus du genou : 50 %
• Perte du pavillon d’une oreille : 10 %
• Perte du nez : 30 %
• Scalp : 30 %
• Très grave défiguration : 50 %
• Perte d’un rein : 20 %
• Perte de la rate : 10 %
• Perte des organes génitaux ou de la capacité de reproduction : 40 %
• Perte de l’odorat ou du goût : 15 %
• Perte de l’ouïe d’un côté : 15 %
• Perte de la vue d’un côté : 30 %
• Surdité totale : 85 %
• Cécité totale : 100 %
• Luxation récidivante de l’épaule : 10 %
• Grave atteinte à la capacité de mastiquer : 25 %
• Atteinte très grave et doulou­reuse au fonctionnement de la colonne vertébrale : 50 %
• Paraplégie : 90 %
• Tétraplégie : 100 %
• Atteinte très grave à la fonction pulmonaire : 80 %
• Atteinte très grave à la fonction rénale : 80 %
• Atteinte à des fonctions psychi­ques partielles, comme la mé­moire et la capacité de concen­tration : 20 %
• Epilepsie post-traumatique avec crises ou sous médicamen­tation permanente sans crise : 30 %
• Très grave trouble organique de la parole, très grave syn­drome moteur ou psycho-organique : 80 %

 

Tables d’indemnisation de la Suva

La division médicale de la Suva a établi 22 tables d’indemnisation en vue d’une évaluation plus fine de certaines atteintes. Ces tables ne lient pas le juge, mais donnent des valeurs indicatives destinées à assurer l’égalité de traitement entre les assurés.
Ces tables de la Suva sont compatibles avec l’annexe 3 de l’OLAA.

Liste des tableaux de la Suva pour atteinte à l’intégrité :

• Table 08 – Atteinte à l’intégrité pour les complications psychiques des lésions cérébrales. 2870/8.F
• Tableau 01 – Atteinte à l’intégrité résultant de troubles fonctionnels des membres supérieurs. 2870/1.F
• Tableau 02 – Atteinte à l’intégrité résultant de troubles fonctionnels des membres inférieurs
• Tableau 03 – Atteinte à l’intégrité résultant de la perte d’un ou plusieurs segments des membres supérieurs. 2870/3.F
• Tableau 04 – Atteinte à l’intégrité résultant de la perte d’un ou plusieurs segments des membres inférieurs. 2870/4.F
• Tableau 05 – Atteinte à l’intégrité résultant d ’arthroses. 2870/5.F
• Tableau 07 – Atteinte à l’intégrité dans les affections de la colonne vertébrale. 2870/7.F
• Tableau 09 – Atteinte à l’intégrité en cas de lésions d’organes internes par accident ou maladie professionnelle (à l’exclusion des lésions pulmonaires, voir table 10) et en cas de transplantations d’organes solides. 2870/9.F
• Tableau 10 – Atteinte à l’intégrité en cas de séquelles pulmonaires d’accidents ou de maladies professionnelles. 2870/10.F
• Tableau 11 – Atteinte à l’intégrité (IpAI) après lésions oculaires. 2870/11.F
• Tableau 12 – Atteinte à l’intégrité en cas de perturbation de l’ouïe. 2870/12.F
• Tableau 13 – Atteinte à l’intégrité en cas de tinnitus. 2870/13.F
• Tableau 14 – Atteinte à l’intégrité en cas de troubles de l’équilibre. 2870/14.F
• Tableau 15 – Atteinte à l’intégrité en cas de dégâts dentaires dus à un accident. 2870/15.F
• Tableau 16 – Atteinte à l’intégrité lors de syndromes post-thrombotique. 2870/16.F
• Tableau 17 – Atteinte à l’intégrité lors de déficits et de troubles fonctionnels des nerfs crâniens. 2870/17.F
• Tableau 18 – Atteinte à l’intégrité en cas de lésions de la peau. 2870/18.F
• Tableau 19 – Atteinte à l’intégrité pour séquelles psychiques d’accidents. 2870/19.F
• Tableau 19/1 – Indemnité pour atteinte à l’intégrité pour les séquelles psychiques d’accident selon la loi fédérale suisse sur l’assurance-accidents: principes et indications pour la pratique de l’expertise
• Tableau 21 – Indemnité pour atteinte à l’intégrité en cas de lésions médullaires. 2870/21.F
• Tableau 22 – Indemnité pour perte d’intégrité en cas de perte des organes sexuels ou de la capacité de reproduction. 2870/22.F
• Tableau 6 – Atteinte à l’intégrité en cas d’instabilité articulaire. 2870/6.F

Pondération dans le cas de plusieurs atteintes

Conformément à l’alinéa 3 de l »article 36 de l’OLAA,  on procède à une pondération dans le cas de plusieurs atteintes.
On pourra réduire le taux de 20% s’il existe des lésions dégénératives.

Une IPAI ne peut pas dépasser 100%.

 

A noter que l’IPAI est exclusivement fixée en fonction de facteurs médicaux objectifs, mais il existe une exception pour des lésions du dos pour lesquelles on admet les atteintes subjectives.

L’expertise médicale a pour but de donner un avis spécialisé, neutre et impartial, de convaincre, de trancher un cas. Elle permettra au mandant de savoir si le droit aux prestations est justifié.

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Sites internet conseillés :

• Site de la SIM : expertises médicales
• Bulletin des médecins suisses : à propos de l’arrêt de l’Arrêt du tribunal fédéral, ATF 141 V 281 de 2015
• Suva clearing des expertises
• Les expertises médicales en Suisse
• B.O.B.I, Barème officiel belge des invalidités
• Incapacité ou inaptitude au travail : guide à l’attention des médecins
• Indemnités pour atteinte à l’intégrité pour les séquelles psychiques d’accidents
• Guide de l’assurance obligatoire LAA
• Liste des experts certifiés par la SIM, Swiss Insurance Medicine
• Les Offices AI ( Assurance invalidité) en Suisse
• OCAS, Office cantonal des assurances sociales
• Organisation judiciaire en Suisse
• Société suisse d’assurance :guide pour l’évaluation de la capacité de travail exigible par suite d’accident ou de maladie
• Société suisse d’assurance : incapacité de travail : lignes directrices pour évaluation de l’incapacité de travail par suite d’accident ou de maladie
• Site orientation.ch qui décrit toutes les professions
• Lésions corporelles assimilées à un accident sur le site suisse des médecins conseil