Le droit des assurances en Suisse

En Suisse on distingue d’une part le droit des assurances sociales : elles ont pour objectif d’assurer une protection sociale des individus, de fournir  un revenu de remplacement en cas d’invalidité. D’autre part les assurances privées,  organisées par des sociétés pour offrir des prestations en argent ou en nature à des personnes – les preneurs d’assurances – qui veulent se protéger de certains risques et paient pour cela des primes. Assurances sociales et assurances privées n’ont pas le même objectif.

Buts des assurances selon la Constitution de la Confédération

Selon l’article 111 de la Constitution de la Confédération

La Confédération prend des mesures afin d’assurer une prévoyance vieillesse, survivants et invalidité suffisante. Cette prévoyance repose sur les trois piliers que sont l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité fédérale, la prévoyance professionnelle et la prévoyance individuelle.

2 La Confédération veille à ce que l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité fédérale ainsi que la prévoyance professionnelle puissent remplir leur fonction de manière durable.

3 Elle peut obliger les cantons à accorder des exonérations fiscales aux institutions relevant de l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité fédérale ou de la prévoyance professionnelle, ainsi que des allègements fiscaux aux assurés et à leurs employeurs sur les cotisations versées et les sommes qui sont l’objet d’un droit d’expectative.

4 En collaboration avec les cantons, elle encourage la prévoyance individuelle, notamment par des mesures fiscales et par une politique facilitant l’accession à la propriété.

Système des 3 piliers : diverses assurances

Assurance vieillesse et survivants et invalidité : système des 3 piliers

Premier pilier : régime public obligatoire
Régime qui garantit le minimum vital à toute la population : AVS / AI et prestations complémentaires.

Deuxième pilier : PP, Prévoyance professionnelle
Régime professionnel qui protège une partie des travailleurs et permet de maintenir le niveau de vie antérieur.

Troisième pilier : prévoyance individuelle

 

Le droit des assurances sociales ( droit public)

Les assurances sociales représentent 21% du PIB en Suisse, soit 142 milliards de francs suisse chaque année ( 45 milliards pour AVS, 30 milliards pour LAMAL, etc).
Ces assurances reposent sur des bases légales de droit public et doivent donc respecter les principes de légalité, égalité, proportionnalité, etc
Elles respectent également des garanties de procédure.

4 assurances sociales couvrent le risque d’incapacité de travail et d’invalidité

Les assurances sociales fournissent une protection sociale en cas de maladie, accident, invalidité, vieillesse, etc

Assurance-invalidité : LAI
Loi fédérale sur l’assurance invalidité du 19 juin 1959
Ce régime couvre toute personne domiciliée en Suisse ou qui exerce une activité lucrative en Suisse, contre la vieillesse, le décès, l’invalidité, l’impotence.
Elle est mise en oeuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI.

Prévoyance professionnelle :PP
Loi fédérale sur la prévoyance vieillesse, survivants et invalidité du 25 juin 1982 ( LPP)

Assurance- accidents : LAA
Loi fédérale sur l’assurance -accidents du 20 mars 1981( LAA)
Les personnes assurées sont les travailleurs occupés en Suisse.
Elles sont assurées contre les accidents et maladies professionnelles.
L’assurance accident est mise en oeuvre par la SUVA et par des assureurs privés.

Assurance militaire : LAM
Loi fédérale sur l’assurance militaire du 19 juin 1992
Elle est financée par la Confédération, est gérée par la SUVA.
Elle instaure une responsabilité d’état : elle fournit des prestations en nature et en espèces à toute personne qui subit une atteinte à la santé durant un service militaire ou assimilé.

L’assureur social verse des prestations

L’assureur recourt parfois à une expertise qui permet de prouver qu’un assuré souffre et lui permet d’obtenir ce à quoi il a droit.

Les litiges en matière d’assurances sociales se situent surtout au niveau de l’invalidité, quand il s’agit de verser une rente.

En droit public, si besoin, c’est un juge social qui intervient.

Le droit des assurances privées ( droit privé)

Les assurances privées sont régies par 2 lois ( mais il n’existe pas de règle à propos de la couverture) :

• Loi fédérale sur le contrat d’assurance, LCA
• conditions générales d’assurances CGA : elles régissent les relations entre les 2 parties, la compagnie d’assurance et le preneur d’assurance. Les conditions générales d’assurance constituent la base du contrat d’assurance.

Les conditions générales d’assurance rappellent la définition de l’incapacité de travail et définissent les règles d’indemnisation.

Exemple 

Incapacité de travail

Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de la personne assurée à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé d’elle, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.

Extrait de conditions générales d’assurance, CGA :

« Lorsqu’un accident a pour conséquence une invalidité présumée permanente survenant dans un délai de 5 ans à compter du jour de l’accident, la Compagnie paie le capital d’invalidité déteminé en fonction du degré d’invalidité, de la somme d’assurance convenue et de la variante de prestation choisie. Peu importe dans ce cas qu’il en résulte ou non une perte de gain et quelle que soit l’importance de celle-ci. le calcul s’effectue selon les mêmes critères que ceux utilisés dans l’assurance selon la LAA pour la fixation de l’indemnité pour l’atteinte à l’intégrité ».

En droit privé, si besoin, c’est un juge civil qui intervient.

Maladie et lésions corporelles

Selon la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, LPGA.

Article 3 de la LPGA

« Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.1

2 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. »

Article 46 du Code des obligations :

Extrait

« b. Dommages-intérêts en cas de lésions corporelles

1 En cas de lésions corporelles, la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-intérêts qui résultent de son incapacité de travail totale ou partielle, ainsi que de l’atteinte portée à son avenir économique….

Une lésion corporelle en tant que telle ne constitue pas un dommage : en présence d’une atteinte corporelle on cherche à évaluer les éventuelles répercussions sur la capacité d’exercer une activité.

Notions d’invalidité et d’incapacité de travail 

Incapacité de travail

Article 6 : incapacité de travail

Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité.

Invalidité

La notion d’invalidité selon les articles 7 et  8 de LPGA correspond à  une diminution des possibilités de gain due à une atteinte à la santé physique, psychique ou mentale.

Article 7 : incapacité de gain

Incapacité de gain
1 Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles.

2 Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain. De plus, il n’y a incapacité de gain que si celle ci n’est pas objectivement surmontable.

 

Article 8 : invalidité

1 Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée.
2 Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s’ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle.
3 Les assurés majeurs qui n’exerçaient pas d’activité lucrative avant d’être atteints dans leur santé physique, mentale ou psychique et dont il ne peut être exigé qu’ils en exercent une sont réputés invalides si l’atteinte les empêche d’accomplir leurs travaux habituels. L’art. 7, al. 2, est applicable par analogie.

En cas d’invalidité un travailleur a droit à une rente :

• rente AI : au maximum 2 370 CHF par mois
• rente LAA : différence entre 90% du GA, gain assuré et rente AI, Assurance invalidité.
• rente PP : jusqu’à 90% du gain présumé perdu.

 

Exemple

Lorsqu’un travailleur a un accident et se trouve dans l’impossibilité d’aller travailler la LAA verse des indemnités journalières ( 80% du gain assuré, maximum 148 200 CF / an). Lorsque l’assuré n’est plus en incapacité de travailler la LAA cesse de verser des indemnités journalières.
Mais par contre si au fil du temps ce travailleur accidenté est toujours dans l’incapacité d’aller travailler, et que le traitement n’est plus susceptible d’entraîner d’amélioration de l’état de santé, l’incapacité de travail devient alors durable, la LAA cesse de verser des indemnités journalières et commence à verser une rente d’invalidité.

 

Les différents régimes des assurances qui couvrent l’incapacité de travail et l’invalidité

4 assurances sociales

• Assurance-invalidité : LAI
  Loi fédérale sur l’assurance invalidité du 19 juin 1959
• Prévoyance professionnelle :PP
  Loi fédérale sur la prévoyance vieillesse, survivants et invalidité du 25 juin 1982 ( LPP)
• Assurance- accidents : LAA
  Loi fédérale sur l’assurance -accidents du 20 mars 1981( LAA)
• Assurance militaire : LAM
  Loi fédérale sur l’assurance militaire du 19 juin 1992

Autres régimes qui couvrent également l’incapacité de travail et l’invalidité

• Assurance maladie LAMal, Loi fédérale sur l’assurance maladie
• Assurance chômage LACI, Loi fédérale sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité
• Allocations perte de gain  LAPG, Loi fédérale sur les allocations pour perte de gain en cas de service et de maternité
• Allocations familiales LAFam , Loi fédérale sur les allocations familiales,   LFA, Loi fédérale sur les allocations familiales dans l’agriculture
• Partie générale, LPGA, Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales

Invalidité : droit public et droit privé, place de l’expertise

Invalidité en droit public ou droit privé

Ce terme d’invalidité a une porté différente si elle est considérée ;

• sous l’angle du droit public, de l’assurance sociale :
  l’invalidité est alors définie par la loi.
  Elle fait partie du système des 3 piliers : appartient au premier pilier.
• sous l’angle du droit privé,
  l’invalidité est alors définie par les conditions générales d’assurance, CGA d’une assurance privée.

Les litiges en matière d’assurance sociale se situent surtout au niveau de l’invalidité, quand il faut verser des rentes.

Notion d’invalidité

L’invalidité correspond à une diminution des possibilités de gain, due à une atteinte à la santé physique, psychique ou mentale, durable et qui est objectivement insurmontable. Chez une personne sans activité lucrative l’invalidité correspond à une diminution d’accomplir les travaux habituels ( effectuer des tâches ménagères, etc)

Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain.
La notion de insurmontable est une notion juridique car exige un jugement de valeur. C’est le juge qui se penche sur cette notion d’invalidité en tant que telle. En effet l’application de la loi appartient au juge.

Invalidité et droit à une rente

Pour percevoir une rente il faut que le taux d’invalidité soit au moins de 40%

• Invalidité de 40% : 1/4 de rente
• Invalidité de 50% : 1/2 rente
• Invalidité de 60% : 3/3 de rente
• Invalidité de 70% : rente entière.

 

Une expertise permet de répondre à la question suivante  :

Est-ce que l’incapacité de travail résulte d’une atteinte à la santé ?
en effet il ne suffit pas d’être malade pour ne plus pouvoir travailler  (c’est à dire être en incapacité de travail. ).
L’expert doit également montrer qu’une limitation régulière du niveau d’activité touche tous les domaines comparables de la vie. ( exigences formulées par ATF 141 V 281)

 

Vous pouvez lire également les articles suivants :

• Expertise médicale en Suisse : sa place dans le système de santé
• Le système social en Suisse

Sites internet conseillés :

• Guide des assurances sociales à l’intention des employeurs
• Les expertises médicales en Suisse
• Site de la SIM : expertises médicales
• Liste des experts certifiés par la SIM, Swiss Insurance Medicine
• Les Offices AI ( Assurance invalidité) en Suisse
• OCAS, Office cantonal des assurances sociales
• Organisation judiciaire en Suisse