Actualité sur la lombosciatique et hernie discale lombaire

Les discopathies représentent la première cause d’absentéisme professionnelle après 45 ans. En effet au fil des années le vieillissement naturel entraîne souvent une dégénérescence des disques intervertébraux qui se trouvent entre les os du rachis. L’activité professionnelle n’intervient que pour 5% dans cette dégénerescence des disques. Ces discopathies provoquent parfois des douleurs, en raison d’une lombosciatique sur hernie discale. Dans la plupart des cas, la sciatique est provoquée par un disque hernié ou qui a glissé qui appuie sur le nerf sciatique. Le diagnostic de lombosciatique est clinique, l’IRM n’est indiquée qu’en cas de déficit moteur associé. La plupart des hernies discales ne sont pas opérées, en effet 60 à 80 % des patients porteurs de hernies discales vont mieux au bout de 3 mois, la plupart des hernies discales se résorbent en quelques mois.

Anatomie et physiologie : rappel

Le disque se trouve entre les plateaux vertébraux.  Le disque comporte un annulus fibrosus : ce sont des fibres collagènes bien organisées et un nucleus pulposus avec un aspect liquidien. Donc un disque normal est très liquidien mais s’il est atteint il est moins liquide et on n’obeserve plus l’hypersignal T2.

On observe une dégénerescence discale chez 90% des patients de plus de 50 ans. La dégénérescence discale est due au vieillissement naturel des disques entre les os du rachis.
Dans la grande majorité des cas, la sciatique est provoquée par un disque hernié ou ayant «glissé», ce qui peut appuyer sur le nerf sciatique. De même, la substance des disques contient une substance chimique acide irritante pouvant entraîner une inflammation du nerf.

D’autres racines ( il s’agit du système nerveux périphérique) peuvent être lésées en fonction des disques dégénérés : on distingue des nerfs cervicaux, des nerfs lombaires et des nerfs sacrés.
Pour mémoire la moelle épinière s’arrête à L1- L2.

Une sciatique ou une cruralgie correspond à une douleur d’un membre inférieur d’origine neurologique.
Lorsque les nerfs sortent de la colonne vertébrale, ils se mélangent dans une formation appelées plexus pour donner ensuite, entre autres, les nerfs crural et sciatique. Lorsque la douleur vient d’une compression dans la colonne vertébrale, il ne s’agit donc en fait jamais d’une compression du nerf directement mais d’une des branches qui le constitue.

Les nerfs L2, L3, L4 (portion supérieure) donnent le nerf crural tandis que les nerfs L4 (portion inférieure), L5 et S1 donnent le nerf sciatique.

 

 

 

Une compression au niveau du disque L4  lèse la racine L5 , une compression au niveau du disque L3 lèse la racine L4, etc

Il faut se souvenir que le dos est solide mais il faut promouvoir l’activité physique : en effet lorsque nous courons par exemple, d’une part nous améliorons l’hydratation des disques intervertébraux et d’autre part nous diminuons la pression intra-discale car l’activité est produite par les mouvements musculaires or les muscles servent de hauban quand on réalise un effort…on diminue donc la pression intervertébrale quand les muscles sont en activité, et c’est lorsque nous sommes assis avec une musculature relâchée que la pression discale augmente car les muscles sont alors relâchés…Donc l’activité physique y compris celle réalisée dans le cadre du travail n’aggrave pas la hernie discale.

 

Définition de la lombosciatique

Le nerf sciatique, est  le plus gros nerf du corps humain : il commence son trajet dans la région lombaire, passe sous les fesses et descend dans la zone des hanches dans chaque jambe. En cas de sciatique, le nerf sciatique est comprimé ou irrité, ce qui entraîne des douleurs légères à intenses, ainsi que des picotements dans la jambe gauche ou droite. Les douleurs peuvent s’aggraver en cas d’éternuement, de toux ou lorsque l’on s’assoit pendant une longue période.

La sciatique est un symptôme d’un trouble rachidien et non un trouble rachidien en elle-même.

Une lombosciatique est considérée comme chronique si elle dure plus de 6 mois.

Causes de la dégénérescence discale et de la lombosciatique

Dans la grande majorité des cas, la sciatique est provoquée par un disque hernié ou ayant «glissé», ce qui peut appuyer sur le nerf sciatique. De même, la substance des disques contient une substance chimique acide irritante qui peut  entraîner une inflammation du nerf. Un disque dégénératif peut donc  entraîne donc une défaillance mécanique,  des douleurs par compression d’une racine nerveuse.

La dégénerescence discale est génétiquement déterminée chez tout le monde…un métier physiquement lourd ne participe pas aux troubles dégénératifs. Mais bien sûr le port de charges, dans le cadre du travail par exemple, sur une colonne dégénérée peut provoquer des douleurs.

La sciatique correspond à une pathologie inflammatoire, qui se manifeste surtout la nuit par libération de cytokines. Lorsque cette phase est passée, généralement dans les 6 à 8 semaines,  il n’y a plus de douleurs…On peut observer des douleurs qui varient au cours de l’activité, un fragment de disque peut irriter la racine à la marche par exemple, on observera donc une radiculalgie à la marche…

La sciatique se résout spontanément dans les 3 mois chez 80% des patients.

Plusieurs types de hernies discales 

On distingue plusieurs types de hernies discales, le disque peut présenter  un simple bombement, une protrusion , etc

Une discopathie avec hernie discale est définie par un débord discal ou focal au delà des limites du plateau vertébral.

Différents types de débord discal

On distingue différents types de débord discal :

• soit bombement,
• soit protrusion : débord focal, annulus pulposus partiellement rompu,
• soit extrusion : débord focal mais à base d’implantation plus étroite que la protrusion, on observe souvent un passage de matériel discal,
• soit fragment exclu : le séquestre est loin du disque, on observe une véritable solution de continuité avec le disque d’origine.

C’est à partir de la protrusion que l’on parle de hernie discale, le bombement n’est pas considéré comme une hernie discale.

Diverses topographies des hernies discales

Topographie d’une hernie discale :

• soit axiale,
• soit sagittale.

Une hernie médiane est rare tandis que la hernie postéro-latérale est la plus fréquente.

Prévalence des hernies discales dans une population asymptomatique de 300 personnes

• bombement du disque dans 28%,
• protrusion du disque dans 38 à 42%,
• extrusion du disque dans 18% des cas.

Ce qui compte cliniquement c’est le contact entre le matériel discal et la racine : est ce que cela comprime ?, dévie la racine ? , etc : ce n’est pas le volume de la hernie qui est important, il n’y a pas de relation entre la taille de la hernie discale et les symptômes….

 

Diagnostic de lombosciatique

Dans 85% des cas une sciatique provient d’une hernie discale.

Le diagnostic de lombosciatique est toujours un diagnostic clinique.  Il faut localiser la douleur, son irradiation, le type de douleur et son évolution. Si la douleur est augmentée lors de la manoeuvre de Valsalva ( lors efforts de toux, et efforts lors des selles) : c’est en faveur d’une hernie discale. 

Examen clinique du rachis

• Existe t-il une hyperlordose ?  une scoliose ?
• Mesurer la distance doigt sol sans plier les genoux pour apprécier la mobilité lombaire,
• Palper en position debout ou décubitus ventral les muscles para vertébraux pour voir s’il existe une contracture
• Lasègue : cette manoeuvre doit déclenchée une douleur électrique déclenchée, noter à partie de de combien de degrés est déclenchée cette douleur.
• La manoeuvre de Lasègue a une grande sensibilité mais ne peut pas forcément attester de la  hernie discale, alors que lasègue controlatéral est très parlant ( le lasègue controlatéral correspond au réveil d’un trajet sciatique par élévation du membre inférieur controlatéral).
  la manoeuvre doit déclencher une  douleur électrique , noter à partir de combien de degrés apparaît cette douleur.
• Tester les releveurs du pied
• Examiner la marche  : boîterie, marche avec canne, etc
• Manoeuvre de Trendelenburg ( met en évidence une faiblesse des abducteurs de hanche, donc une atteinte de la racine L5).
  Le patient est debout en en appui unipodal sur le membre inférieur à tester, si le haut du corps bascule du côté opposé à l’appui ( comme en cas de subluxation congénitale de hanche) l’épreuve de Trendelenburg est dite positive. Un signe de Trendelenburg positif signe une faiblesse L5, donc d’abduction de la hanche ( abaissement de la hanche controlatérale par incapacité des abducteurs homolatéraux à maintenir un bassin horizontal.)
• Méthode très rapide pour localiser l’atteinte :
  • Faire marcher sur la pointe des pieds  : c’est le territoire S1
  • Faire marcher sur les talons : c’est le territoire L5
  • En appui monopodal, lever la cuisse à angle droit : si ce n’est pas possible  cela traduit une atteinte de L2
• Manoeuvre de Romberg :un test positif traduit une polyneuropathie
• Existe t-il une amyotrophie des membres inférieurs  ?
• Palper les points de Valleix : cette palpation crée une douleur en cas de syndrome irritatif
• Tester la force des membres à la recherche de parésie , paralysie.
• Rechercher les réflexes rotuliens ( racine L4 ) et les réflexes achiléens S1 : on recherche surtout une asymétrie des réflexes.
• Existe t-il une anesthésie respectant le dermatome ?

 

Imagerie en cas de lombosciatique

Intérêt de la radiographie
Elle permet de repérer des troubles de la statique,  des structures osseuses, une tuméfaction des parties molles, etc

Intérêt du scanner
Le scanner n’est pas envisagé en première intention sauf si  un geste infiltratif est envisagé ou lorsqu’il existe des contre-indications pour l’IRM ( pacemaker non compatible, stents vasculaires, valves cardiaques, claustrophobie, etc)
En effet il y a une mauvaise définition des hernies discales au scanner et de plus il est irradiant…

Indication de l’IRM
L’IRM est indiquée seulement en cas de lombosciatique avec déficit moteur. En l’absence de déficit moteur on ne demande pas d’ IRM.
Lorsqu’elle est indiquée, l’IRM est un examen de choix, qui offre une grande précision anatomique et qui n’est pas irradiant.
On voit bien où se trouve la hernie, si elle a un contact radiculaire, s’il y a une inflammation et où, etc
On peut également observer une éventuelle spondylodiscite, des lésions osseuses, etc

La taille de la hernie discale ne compte pas, ce qui prime c’est le contact éventuel du matériel discal avec la racine car c’est ce qui crée la douleur.

La classification de Pfirmann propose une classification pour les atteintes des disques intervertébraux mais elle est peu utilisée car il y  a peu de corrélation avec la clinique. elle distingue 5 stades.

La classification de Modic  en IRM du rachis lombaire est une classification des modifications des plateaux vertébraux associées à la dégénérescence discale au rachis lombaire.

• Modic 1 : oedème, inflammation dans le disque.
  La personne présente une inflammations en miroir des plateaux intervertébraux, ce sont surtout les Modic 1 qui ont des douleurs.
• Modic 2 : graisse dans le disque.
• Modic 3 correspond à la sclérose.

En post -opératoire on peut réaliser une IRM   : elle permet d’ observer une récidive de hernie discale, une fibrose, etc

Intérêt du Radiculo-scanner 

Le radiculo-scanner est indiqué pour les cas de status post spondylodèse ( fusion de vertèbres) avec matériel en place : il est invasif, il comporte une ponction lombaire avec injection de produit de contraste en intrathécal.

 

 

Examen Neurographie et myographie en cas de lombosciatique

ENMG, Electroneuromyogramme:

L’électroneuromyogramme un examen complémentaire de l’examen clinique du système nerveux périphérique, c’est-à-dire des nerfs et des muscles

La neurographie sensitive est toujours réalisée des 2 cotés : son but est de mesurer la conduction des fibres sensitives du nerf, de mettre en évidence une asymétrie. On recherche une dénervation.

On n’observe pas de signe à l’ENMG avant 3 semaines car il faut le temps que la racine dégénère et que le muscle souffre..Donc un ENMG classique ne doit pas être réalisé avant 3 semaines d’évolution en cas de lombosciatique.  Si le diagnostic est clair, l’ENMG n’est pas indiqué. L’ENMG n’est pas altéré s’il existe seulement un syndrome irritatif. Il objective une dénervation.
ENMG permet d’évaluer le seuil de la douleur chez des patients dont le seuil de la douleur est très abaissé.

Contre-indication à l’ENMG : si le patient est sous anticoagulants.

Myographie

La myographie a une plus grande sensibilité pour mettre en évidence un phénomène de dénervation :  elle donne un enregistrement de potentiels d’action des unités motrices grâce à des électrodes. Ces électrodes sont des aiguilles placées dans les muscles qui permettent d’enregistrer l’activité des muscles au repos.

Evolution naturelle  de la lombosciatique

60 à 80 % des patients vont mieux à 3 mois et 90 % à 1 an. La rapidité de résorption dépend du type de hernie.

 

Traitement non chirurgical de la hernie discale

La sciatalgie est une pathologie qui évolue favorablement toute seule…Le traitement médicamenteux constitue une béquille : il repose sur les antalgiques mais ceux ci agissent seulement contre la douleur, ils n’ont aucun effet sur la résorption de la hernie discale. Ce traitement conservateur peut se prolonger 6 à 8 semaines.

Pour ce qui est des traitements utilisés pour calmer la douleur :

• le paracétamol n’a pas été testé dans les études, de même que le Tramal,
• la morphine n’a pas beaucoup d’efficacité prouvée,
• les antidépresseurs n’ont pas d’effet sur la douleur radiculaire,
• le Valium prolonge la  durée de l’hospitalisation,
• les corticoides par voie parentérale sont sans effet…

Le repos prolonge l’épisode tandis que l’activité physique le raccourcit.

Dans la lombosciatique, il s’agit d’une douleur radiculaire, la physiothérapie ne montre pas d’efficacité par rapport au placebo.
L’acupuncture ne se montre pas efficace, de même que les tractions. La stimulation nerveuse transcutanée se montre efficace. Mieux vaut éviter les manipulations vertébrales.

L’ostéopathe remet en place des articulations pour détendre la musculature : c’est cela qui est antalgique et peut donc soulager la douleur en cas de lombosciatique.

 

Traitement chirurgical de la hernie discale

L’indication opératoire n’est habituellement pas posée avant les 6 à 8 premières semaines…
Chez 76% des patients  on observe une résorption partielle ou complète spontanée de la hernie discale dans l’année qui suit
Si l’on n’opère pas, 25% des patients porteurs d’une lombosciatique récidivent dans l’année qui suit..mais une récidive n’est pas forcément grave, ne provoque pas nécessairement une paralysie et cela ne veut pas dire qu’il faut opérer…

Par contre le traitement chirurgical est une urgence en cas de syndrome de la queue de cheval,
puisqu’il s’agit d’une atteinte de racines multiples en lien avec une volumineuse hernie discale ( à l’origine de troubles sphinctériens, etc l’anesthésie en selle est parfois le seul signe clinique. ) : il faut intervenir dans les 6h

La situation suivante impose de demander un avis chirurgical  :
en présence d’un déficit moteur 3/5 ou moins, surtout s’il est progressif
Dans ce cas la chirurgie doit intervenir  dans les 24 – 48H, mais en réalité le déficit moteur est souvent mal évalué par le patient ( paralysie des releveurs par exemple).

Traitement chirurgical de confort, donc sans urgence :
en présence d’une douleur mécanique c’est à dire d’une claudication radiculaire
Discussion avec le patient ( personne âgée ou patient actif, etc)

Lorsque le traitement conservateur a échoué, la chirurgie (herniectomie au microscope) permet de « décoincer » le nerf en réséquant la partie du disque qui comprime le nerf. Cette chirurgie se pratique sous anesthésie général et par technique micro-chirurgicale sous microscope pour être le moins invasif possible. Le geste chirurgical pour traiter une hernie discale dure  45 mn  à 1H. Il consiste à retirer avec des pinces uniquement la partie expulsée, le chirurgien essaie d’agresser le moins possible le disque. Dans de très rares cas il faut enlever le disque et fixer par des vis pédiculaires.
Ce geste chirurgical peut être réalisé en ambulatoire ou avec une hospitalisation de  1 ou 2 nuits en raison du risque d’hématome.

Complication éventuelle de la chirurgie de hernie discale  : la  brèche durale est la plus fréquente mais elle est bénigne, il s’agit d’une brèche dans la dure-mère ( enveloppe qui entoure entre autre les racines nerveuses).

En post opératoire, le patient est mobilisé à J0, le retour aux activités quotidiennes doit se faire dès que possible.

.Dans les suites d’une chirurgie pour hernie discale il faut éviter le port de charges pour limiter les douleurs car le chirurgien a décollé les muscles vertébraux au cours de l’intervention mais il n’y a aucun risque. Le retour au travail peut s’envisager à  J7  ou J10 selon la profession.

Lorsqu’il persiste des douleurs dans les suites d’une chirurgie pour hernie discale, ce n’est pas  fibrose qui est à l’origine des douleurs mais le disque dégénératif…En effet le disque dégénératif est à l’origine d’une défaillance mécanique, donc de douleurs..

Autres traitements invasifs dans les cas de hernies discales

D’autres traitements invasifs sont disponibles en cas de hernie discale  :

• infiltration d’un anesthésique local ( infiltration péridurale ou périradiculaire),
• Ozonothérapie : injecter de l’ozone dans le disque : aucune évidence, n’est pas recommandé
• chirurgie endoscopique : possibilité de traitement ambulatoire,option thérapeutique valable

Mais à ce jour c’est la herniectomie au microscope qui est la référence (Gold standard )

 

Les informations ci-dessus ont été relevées lors d’un colloque interdisciplinaire  de formation continue sur le Rachis à l’Hôpital de la Tour à l’intention des médecins.

Critères d’une hernie discale d’origine traumatique

Dans le cadre d’un accident du travail, en expertise, on cherche parfois à prouver qu’une hernie discale est d’origine traumatique.

Les critères suivants sont en faveur d’une origine traumatique :

• présence obligatoire de lésions osseuses ou ligamentaires
  ou si ces lésions osseuses ou ligamentaires ne sont pas présentes, cela signifie qu’il existait avant le traumatisme un état antérieur très dégénératif ( érosion très avancée de l’anneau fibreux et du disque intervertébral)
• l’accident peut provoquer une déchirure des dernières fibres et la hernie discale devient alors perceptible
• des symptômes radiculaires surviennent immédiatement après l’évènement traumatique
• arrêt des activités physiques
• la poursuite du travail après l’évènement traduit le fait qu’il ne s’agit pas d’une blessure grave
• si la personne ne réclame pas rapidement des soins médicaux cela traduit également le fait qu’il ne s’agit pas d’une blessure grave

Au plan biomécanique on sait que le disque intervertébral est plus solide que le corps de la vertèbre.
Par conséquent en cas de traumatisme, on observera d’abord une fracture avant d’avoir une lésion discale.

Une hernie discale seule, sur un disque intervertébral sain ne s’explique pas au plan biomécanique.
Mais une situation dégénérative préexistante pourra être aggravée par un traumatisme  moins important que si le disque était sain.
L’imagerie ne permet pas de distinguer une hernie discale d’origine traumatique d’une hernie discale  d’origine dégénérative.

Lorsqu’il existe des lésions associées à la hernie discale ( une lésion ligamentaire ou une luxation facetaire) : la hernie discale a sans doute été aggravée par le traumatisme.

Lorsque l’on constate une lésion annulaire, c’est sans doute qu’il existait des phénomènes dégénératifs au préalable.

Selon la jurisprudence ( critères de Krämer) , pour considérer qu’une hernie discale résulte d’un accident il faut ces 3 conditions :

• l’accident revêt une importance particulière
• l’accident peut entraîner une lésion du disque
• les symptômes apparaissent aussitôt après l’accident et entraînent une incapacité de travail immédiate ( une incapacité de travail qui surviendrait 1 mois après l’accident initial ne serait pas en lien avec l’accident).  Ce peut être une symptomatologie typique radiculaire, un important syndrome lombo-vertébral, etc

La jurisprudence pose des critères très stricts pour reconnaître une hernie discale traumatique, ces critères sont rarement remplis. On invoque plutôt d’une aggravation transitoire d’une problématique préexistante qui résulte de l’accident.
Lorsque ces 3 critères ne sont pas remplis, l’assureur accident prend en charge le syndrome douloureux jusqu’à ce que le status quo sine soit atteint ( c’est à dire que la personne retrouve son état de santé antérieur à l’accident).

Par conséquent une chute banale ne permet pas de remplir ces critères : il doit s’agir d’un accident à haute énergie, par exemple une chute de plusieurs mètres de haut, ou une chute avec port de charges, ou un télescopage à grande vitesse.

Dans un contexte d’accident on distingue :

• la hernie discale provoquée  par un accident
  un changement structurel est intervenu, suite à l’accident. En l’absence de l’accident, la hernie ne se présenterait pas de la même manière au plan morphologique.
  Si la hernie discale est principalement due à un accident : l’assureur-accidents doit, selon la jurisprudence, allouer ses prestations également en cas de rechutes et pour des opérations
  éventuelles.
• la hernie discale déclenchée par l’accident 
  la personne présentait une hernie discale avant l’accident mais elle était asymptomatique.
  L’assurance-accidents prend en charge le syndrome douloureux lié à l’événement accidentel (c’est à dire la complication temporaire due à l’accident).
  En revanche, il ne couvre en principe pas les rechutes tardives. Les conséquences de rechutes
  éventuelles doivent être prises en charge seulement s’il existe des symptômes évidents attestant d’une relation de continuité entre l’événement accidentel et les rechutes

 

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Sites internet conseillés :

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• Scores orthopédiques
• Sciatique sur Eurospine
• Hernie discale lombaire : revue médicale suisse
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